ANEXO II Modelo de solicitud del certificado CE de tipo

Nombre o razón social:
Dirección:
Teléfono: Fax:
Documento de identificación: (CIF/NIF)
Representado legalmente por: , en calidad de , con DNI/pasaporte número
Solicita a la Dirección General de Telecomunicaciones del Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Medio Ambiente, la emisión del certificado CE de tipo al que se refiere el artículo 11 del Real Decreto 444/1994, de 11 de marzo, modificado por el Real Decreto 1950/1995, de 1 de diciembre, para: El equipo: , fabricado por en (Estado o zona geográfica) , marca , modelo .